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建置「化療調劑條碼檢核系統」提升病人用藥安全

藥劑科 黃馨瑩、陳麗芳

1999年美國醫學研究院(Institute of Medicine, IOM)發表To Err Is Human，文中即提出美國每年約有近44,000~98,000病人死於醫療錯誤事件(Medical errors)，其死亡率高於車禍、乳癌，其中約7000人因用藥疏失而導致死亡。根據美國NCC MERP(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)定義用藥疏失(Medication Error)為任何可預防之事件所引起或因此導致不適當之用藥或造成之傷害。台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR) 發表2014年第三季通報事件統計中，仍以藥物事件為最多(31.8%)，而事件可能原因「人為」(58.8%)為主要原因。

藥師調劑流程從接受處方開始、審核處方、調劑藥品、覆核及至交付藥品給病患為止，此過程中的任一環節出現錯誤時，即所謂調劑疏失。根據學者Limat S等人的研究，發現總樣本數30,819張化療處方，調配疏失的發生率約為0.45%。根據美國用藥安全作業協會(Institute for Safe Medication Practice, ISMP)定義化學治療藥品為高警訊藥物。因其治療指數狹窄，產生毒性的風險比一般藥品高，且化學治療藥品本身具有細胞毒性，即使在正常的劑量下，仍可能會導致嚴重的副作用，若發生用藥疏失，可能會造成病人致命性的傷害。調劑是病人就醫的整個過程中，最後也最重要的一環，藥師身負重責大任。因此，本院運用化療調劑條碼檢核系統建置於化學治療藥品調劑作業流程上進行比對辨識與防錯，協助藥師快速審核處方正確調劑，進而提升病人用藥安全。